Что такое франшиза в дмс

Что такое франшиза в ДМС, как она работает и кому выгодно оформлять такую страховку

ДМС с франшизой — полис страхования, включающий самостоятельную оплату пользователем определенного процента от стоимости лечения. Условие позволяет расширить список доступных медицинских организаций и перечень видов медпомощи без увеличения стоимости полиса.

Применение франшизы ставит целью уменьшить цену полиса и превратить его в доступный продукт для большинства граждан. Это можно считать разумным решением как для физлиц, так и для корпоративных клиентов. Главное — правильно просчитать возможные риски и соотнести их с размером компенсации от страховщика.

Разница между ДМС с франшизой и без связана с размером компенсации за медпомощь. В первом случае она предоставляется частично, а во втором — в полном объеме.

Виды франшизы

Как можно сэкономить

Что входит в страховку

Полис включает амбулаторно-поликлиническое обслуживание — консультации и приемы специалистов, широкий комплекс инструментальных, лабораторных исследований (включая бактериологические, биохимические), функциональную диагностику, терапевтические процедуры (физиотерапию, электрофорез, ингаляции, магнитофорез и др.), выдачу и продление больничных.

Клиент вправе получить медицинскую помощь на дому, если по состоянию здоровья требуется соблюдение постельного режима. Услуга включает медосмотр, консультирование, электрокардиограмму с расшифровкой, открытие и продление больничного листа.

В случае необходимости оказания экстренной помощи за счет страховщика может оплачиваться, в зависимости от условий договора, например, лечение в отделении интенсивной терапии, реанимация, анестезия, хирургические операции, уход за больным, физиотерапия, лекарственные препараты, имплантируемые конструкции и иные медицинские изделия. Пользователь может рассчитывать на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, нахождение в стационаре матери или отца ребенка младше 4 лет. Страховка может включать прерывание беременности вследствие медицинских показаний.

Еще одно направление — стоматологические услуги. К ним относятся лечение кариеса, рентгенография, удаление зубов и вскрытие абсцесса с местной анестезией, терапия при хроническом и остром пульпите.

Полис может включать проведение зубосохраняющих манипуляций, консервативную терапию обострившихся патологий пародонта, избавление от твердых зубных отложений.

Кому выгоден продукт

• периодические обращения в медучреждения и наличие опасений по поводу возникновения тяжелых болезней и возможности оплатить их лечение;
• преклонный возраст;
• готовность самостоятельно платить за отдельные услуги и недостаток средств для дорогостоящих манипуляций при сложном заболевании;
• проживание в районах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией и риском вспышек инфекционных болезней.

Преимущества франшизы по ДМС

Страховка выгодна руководителям организаций, получающим значительный дисконт при страховании работников. Полис позволит гарантированно получить компенсацию при серьезном заболевании. Большинство компаний не ограничивает пользователей в выборе медицинских организаций и врачей. Предоставляется возможность обращения в лучшие коммерческие клиники без записей и очередей.

Существует и значимое косвенное преимущество: необходимость нести небольшие самостоятельные издержки на лечение стимулирует людей более ответственно относиться к своему здоровью.

Полис с частичной оплатой медицинских услуг не подойдет страдающим хроническими заболеваниями и тем, кто часто болеет ОРВИ, гриппом и иными инфекциями. Он не будет выгоден и вызовет дополнительные расходы. В таком случае рекомендуется доплатить и приобрести стандартный полис ДМС.

Если говорить простыми словами, франшиза в ДМС — это продукт, выгодный людям с хорошим здоровьем. Они готовы самостоятельно нести небольшие издержки на медицинскую помощь, но желают уберечь себя от больших расходов в случае серьезного заболевания. При таком подходе выгода иногда составляет до трети стоимости стандартного полиса.

Что такое франшиза в корпоративном ДМС?

В России программа корпоративного добровольного медицинского страхования с включением франшизы активно набирает популярность, так как для работодателей франшиза – это один из вариантов выгодного приобретения полиса ДМС для работников предприятий. На что стоит обратить внимание в первую очередь при покупке полиса ДМС с франшизой? Какую роль она играет в ценообразовании полиса?

Франшиза в ДМС – это определенный лимит, установленный договором страхования, на оказание медицинских услуг. Если сумма, на которую были оказаны медицинские услуги застрахованному сотруднику, не достигает данного лимита, он оплачивает услуги самостоятельно, если же сумма превысила лимит, то обязанности по оплате услуг берет на себя страховая компания. Иначе говоря, франшиза в ДМС для сотрудников – это соплатеж застрахованного лица и страховщика за полученные услуги лечения, предусмотренные программой страхования.

Какой лимит можно выбрать по франшизе?

Существуют несколько основных видов лимита по франшизе в ДМС:

1. Условный лимит. Данный вариант франшизы предусматривает соплатеж за получение медицинских услуг застрахованного лица – в размере 10% от суммы и страховщика – в размере 90%. Например, если визит к врачу застрахованного сотрудника обошелся в 3000 руб., то он оплачивает 300 руб. в кассу, а оставшиеся 2700 руб. покрываются страховкой.
2. Безусловный лимит. Этот вид франшизы предусматривает лимит на определенную сумму. Если застрахованный работник получил медицинские услуги стоимостью ниже указанного лимита, то он оплачивает данные услуги самостоятельно. Например, лимит по франшизе составляет 4000 руб., визит к врачу застрахованного по ДМС сотрудника обошелся в 3900 рублей, значит, эта сумма оплачивается им в кассу самостоятельно. Если стоимость оказанных в клинике услуг превышает лимит в 4000 руб., то она оплачивается страховой компанией.
3. Временной лимит. Данный вид франшизы устанавливает временные ограничения по выплате страхового возмещения. Например, временное ограничение составляет первые 3 месяца с момента заключения договора, значит, в данный период лечение застрахованного работника не покрывается полисом.

Какой лимит будет выгоден?

Условный лимит подойдет для сотрудников с крепким иммунитетом и без хронических заболеваний. Безусловный лимит особенно актуален в период нынешней эпидемиологической обстановки, а также подойдет для тех работников, чей иммунитет пострадал от серьезных заболеваний ранее. Временной лимит стоит выбрать работодателю в том случае, если нет возможности приобрести полный полис ДМС, а его сотрудники молоды и уверены в своем здоровье.

При покупке корпоративного полиса ДМС важно сотрудничать с честной страховой компанией, обладающей надежной репутацией на страховом рынке. «ДМС.Онлайн» поможет подобрать вам оптимальную программу страхования, учитывающую ограничения по бюджету организации и ориентированную на потребности ваших сотрудников. Мы гарантируем своим клиентам прозрачную схему расчета стоимости полиса ДМС.

Вопросы и ответы по Доктор Ресо

РЕСО-Гарантия постоянно расширяет и совершенствует систему партнерских медицинских центров. По полису ДМС вы можете получить качественное медицинское обслуживание в частных и государственных клиниках по всей России.

К услугам клиентов обслуживание в медицинских центрах генерального партнера РЕСО-Гарантия — клиниках «MedSwiss»:

• 12 многопрофильных клиник «MedSwiss» в Москве и Московской области и 2 — Санкт-Петербурге
• стоматологическая сеть «MedSwissDenta» (8 клиник в Москве),
• служба скорой медицинской помощи MedSwiss-03 (Москва)

Москва и Московская область, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Вологда, Нижний Новгород, Рязань, Калуга, Смоленск, Самара, Тольятти, Ростов-на-Дону, Краснодар, Сочи, Новороссийск Пермь, Екатеринбург, Челябинск, Новосибирск, Омск, Красноярск (по другим регионам уточняйте у вашего агента или по телефону ближайшего офиса компании).

Обратитесь к своему агенту или администратору договора, указанному в полисе.

Нет, осмотр не понадобится. Но необходимо заполнить анкету-заявление, предоставив ответы на ряд вопросов о состоянии здоровья.

Запишитесь к врачу через колл-центр или в личном кабинете на сайте, или через мобильное приложение «РЕСО Мобайл».

В любую страховую программу включена экстренная помощь по всей России. Даже если вы находитесь в командировке или путешествии, при остром ухудшении здоровья мы окажем вам медицинскую помощь. Вам нужно связаться с Центром медицинской поддержки. Помощь оказывается по тем рискам, которые включены в страховую программу.

По полисам ДМС для физических лиц COVID-19 является исключением из страхового покрытия.

Тестирование на COVID-19 производится только при наличии медицинских показаний (симптомах). После постановки диагноза – лечение по ОМС.

Страховым случаем не являются, если иное не указано в страховой программе:

• онкологические заболевания, злокачественные заболевания крови и лимфы, любые опухоли нервной системы, их осложнения и последствия;
• особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф; вирусные геморрагические лихорадки и другие заболевания, по которым в период действия договора страхования будет объявлена пандемия и/или которые будут внесены в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих);
• ВИЧ-инфекция; венерические заболевания; урогенитальные инфекции (обследование сверх указанного объема, повторное обследование и лечение);
• психические расстройства и их последствия; эпилепсия; наркомания, алкоголизм;
• туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, псориаз, глубокие микозы;
• хронические гепатиты,цирроз печени; почечная/печеночная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
• заболевания, требующие трансплантации, имплантации, протезирования, пластической хирургии, и их осложнения, ортопедические операции и их осложнения;
• сахарный диабет I и II типов и его осложнения;
• врожденные аномалии и пороки развития; наследственные и генетические заболевания;
• системные заболевания соединительной ткани, ревматические заболевания и их последствия (в том числе воспалительные полиартриты)

Франшиза – это часть стоимости медицинской услуги, которую страхователь оплачивает самостоятельно. Если выбран полис с франшизой 10%, то страхователь должен будет оплатить 10% от стоимости каждой медицинской услуги, если в полисе франшиза 25%, то оплачивается 25%. Например, при стоимости приема врача 1500 рублей франшиза 10% составит 150 рублей, а франшиза 25% — 375 рублей.

Франшиза удерживается с каждой услуги, оказанной в рамках рисков «Амбулаторная помощь» и «Помощь на дому».

Франшиза в «Доктор РЕСО» оплачивается постфактум, т. е., находясь в клинике и получая медицинскую помощь по страховому событию, Вы франшизу не оплачиваете. Далее, в течение одного-двух месяцев после посещения клиники, РЕСО-Гарантия получает счет за оказанные услуги и направляет страхователю 10 (25)% от стоимости полученных услуг для возмещения.

Страхователь должен в течение 5-ти дней оплатить франшизу в своем Личном кабинете (по адресу www.dms.reso.ru или в мобильном приложении RESO-Mobile). При непоступлении оплаты обслуживание по рискам «Амбулаторная помощь» и «Помощь на дому» будет приостановлено.

При покупке полиса «Доктор РЕСО. Стандарт» с франшизой cтрахователю необходимо предварительно внести «гарантийный взнос» за каждого застрахованного по полису. Этот взнос необходим для ознакомления страхователя с сервисом оплаты франшизы, а также является неснижаемым остатком, гарантирующим последующую оплату выставленных счетов на уплату франшизы.

Гарантийный взнос возвращается cтрахователю через два месяца с даты окончания действия полиса, либо зачитывается на новый полис.

ДМС с франшизой: когда имеет смысл оформить такой полис

Добровольное медицинское страхование — это возможность получать качественную медицинскую помощь в коммерческих клиниках без долгого ожидания записи и потери времени на сидение в очередях. Полис ДМС чаще всего оформляет для сотрудников работодатель, также его можно приобрести самостоятельно. Один из способов купить полис ДМС дешевле — оформить страховку с франшизой. Выяснили, как работает франшиза в добровольном медицинском страховании и сколько можно сэкономить.

Какая бывает франшиза в ДМС

Франшиза — это часть убытков, которую при наступлении страхового случая возмещает не страховая компания, а страхователь самостоятельно. Какой будет эта часть, оговаривается в договоре страхования.

В добровольном медицинском страховании есть три вида франшизы:

• Безусловная франшиза: в договоре указана конкретная сумма или процент от стоимости медицинских услуг, который в любом случае должен оплатить застрахованный. Например, при франшизе 10% и стоимости медицинской услуги 5 000 руб. клиент платит клинике 500 руб., а страховая компания — 4 500 руб.
• Условная франшиза: договор устанавливает предельную сумму (в процентах или в абсолюте), все услуги стоимостью меньше этой суммы оплачивает клиент, больше — страховая. Например, при франшизе 10 000 руб., если стоимость услуги будет 9 500 руб., платить придется клиенту; если 10 500 руб. — ее полностью оплатит страховая компания.
• Временная франшиза: в договоре прописывается срок франшизы после покупки полиса (например 2–3 месяца). Все обращения в медучреждения до истечения этого периода клиент оплачивает сам, после — уже полностью страховая компания.

Сколько можно сэкономить на ДМС с франшизой

Франшиза в полисе позволяет разделить со страховщиком расходы на оплату медицинских услуг, поэтому такой полис стоит дешевле. Чем больше франшиза, тем дешевле будет стоить полис.

Средняя стоимость базовой страховки ДМС без франшизы колеблется в районе 20 тысяч рублей. Например, базовая страховка на 1 год для мужчины 35 лет без вредных привычек и хронических заболеваний обойдется в 15–18 тысяч в регионах РФ и около 40 тысяч в Москве. Для мужчины 60 лет стоимость базовой страховки в Москве станет выше примерно на 20 тысяч, а если добавить к ней пункт «Стоматологическая помощь», то такой полис будет стоить уже от 80 тысяч рублей.

При этом если приобретать ДМС с франшизой, вы сможете сэкономить до 30% его стоимости.

Полный ДМС, ДМС с франшизой или лечение за деньги — что выгоднее

Чтобы понять, какой вариант будет более выгодным — полный ДМС, ДМС с франшизой или просто разовые обращения в платные клиники, достаточно рассчитать, во сколько обойдется лечение по одному случаю обострения хронического заболевания.

Так, прием профильного специалиста в средней платной клинике Москвы стоит около 2 тысяч рублей, общий анализ крови в клинике — от 500 до 800 рублей, УЗИ или рентген — 2–3 тысячи, а цены на процедуры могут начинаться от 1 500 за одну манипуляцию. Таким образом, одно обострение будет стоить семейному бюджету от 10 до 15 тысяч.

Очевидно, что если у человека есть проблемы со здоровьем и он планирует их решать, разовые обращения в платную клинику будут наименее выгодным вариантом.

Что касается приобретения полиса с франшизой или без, нужно рассчитать, насколько часто вы планируете обращаться к врачам. Если разовых обращений к профильным специалистам будет много (например, у клиента плохой иммунитет и он часто болеет), безусловная франшиза вряд ли будет подходящим вариантом. В таком случае лучше выбрать полный ДМС или небольшую безусловную франшизу, чтобы оплачивать небольшую часть от стоимости каждого обращения.

Если человек болеет редко и ему просто нужна гарантия, что он сможет получить дорогостоящую помощь при каком-то серьезном заболевании, условная и/или временная франшиза будут оптимальным вариантом. Однако важно иметь в виду, что полисы ДМС чаще всего не включают лечение таких опасных болезней, как ВИЧ или онкологические заболевания. Для их лечения нужно приобретать отдельные страховые продукты, а получить помощь можно будет только в том случае, если заболевание будет выявлено после покупки полиса.