ПОЧЕМУ ВРАЧИ НЕ ЛЮБЯТ ДМС
Врачи не всегда проявляют пристрастие к системе добровольного медицинского страхования (ДМС) по нескольким причинам. Во-первых, некоторые врачи считают, что ДМС часто приводит к коммерциализации медицины и искажению профессиональной этики, когда приоритетом становится финансовая выгода, а не здоровье пациента. Во-вторых, работа с ДМС-пациентами может потребовать больше времени и усилий врача, так как зачастую этой категории пациентов доступны расширенные услуги и высокий уровень обследования. Наконец, некоторым врачам необходимо соблюдать ограничения, накладываемые страховыми компаниями, что может ограничивать их профессиональную свободу и возможность принимать оптимальные решения в интересах пациента.
Почему НЕ НУЖНО поступать в медицинский Еле сдерживаю слёзы
Что такое ДМС / Мифы и реальность
Полис ОМС и полис ДМС, в чём принципиальная разница.
14 Лечение онкологии в ДМС
Зачем нужен полис ДМС, и как сходить ко всем нужным врачам бесплатно
ДО ЧЕГО ДОВЕЛИ АНТИДЕПРЕССАНТЫ…
ПОЛИС ДМС ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН
Топ 5 самых востребованных услуг в полисе ДМС — добровольного медицинского страхования.
Небесплатная медицина: какую помощь вам окажут по полисам ОМС и ДМС
Когда нам нужно обратиться в поликлинику, мы используем полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Его может оформить любой гражданин России, независимо от социального статуса, уровня дохода и места жительства. Также существует полис добровольного медстрахования (ДМС), который оформляется работодателем и позволяет посещать частные клиники за счет страховой компании.
Многие работодатели предоставляют полисы ДМС, считая это одним из преимуществ. BankNN решил разобраться, является ли такой полис безлимитным абонементом в платную клинику, и какая помощь доступна по нему пациентам.
ОМС и ДМС: велика ли разница?
Обращение в поликлинику по ОМС в редких случаях проходит беспроблемно. Мы неизбежно сталкиваемся с очередями, обнаруживаем отсутствие записи к врачу и участвуем в скандалах с теми, кто решил попасть на прием без очереди. Бывает, что в больницах отсутствуют медики нужной специализации, да и качество оказания услуг тоже разное.
Заметим, что на обязательное медицинское страхование с нас взимается налог в размере 5,1% со всех выплат-объектов обложения страховыми взносами. Получается, что и за ОМС, и за ДМС россияне платят.
С распространением коронавируса причин для обращения в частную клинику стало только больше. Там обычно меньше людей, атмосфера более спокойная, очереди соблюдаются, а скандалы — большая редкость. Благодаря этому поход к врачу не превращается в сплошной стресс.
Фото: Pixabay
Учитывая, что полис ДМС обходится работодателю в несколько десятков тысяч рублей, а здоровье непредсказуемо, получить его действительно очень удобно. В этом случае затраты лягут на организацию и страховую компанию. Сотрудник же сможет посещать частные клиники бесплатно или с большой скидкой.
Однако, при обращении в пару-тройку коммерческих медучреждений выяснилось, что попасть на прием по полису ДМС к определенным врачам нельзя. Например, у вас есть знакомый доктор — высококвалифицированный специалист, светила. Вы много раз бывали у него на платной основе, а потом оформили полис ДМС на работе и решили воспользоваться. Но в клинике сообщают, что этот врач не принимает по полису.
Почему врачи отказываются принимать по ДМС
В редакцию BankNN обратилась нижегородка Елена Сергеева. Она получила на работе долгожданный полис ДМС и сразу решила записаться на прием. Но в частной клинике сообщили, что попасть к интересующему ее специалисту Елена не может — данный врач не принимает пациентов по полису ДМС. Тогда нашей героине предложили другого специалиста.
Если бы для меня не было разницы, к какому специалисту идти, я бы просто обратилась в поликлинику по обычному ОМС. В чем смысл ДМС, если я не могу попасть к опытному, проверенному мной доктору? — недоумевает Елена.
Фото: Pixabay
Врачи имеют вполне объективные причины для отказа в приеме пациента по ДМС, рассказала корреспонденту BankNN директор службы сопровождения компании «Онкострахование» Юлия Тарасова.
Некоторые клиники делят врачей на категории: вторая, первая и высшая. Чем выше категория специалиста, тем больше цена за прием. Страховые компании иногда не согласовывают или не включают в программу ДМС приемы у некоторых врачей высшей категории, поэтому они вполне могут отказывать в приеме пациента, — сообщила специалист.
Попасть по ДМС сложно не только к светилам медицины. Это касается и врачей узкой специализации. К примеру, ДМС не всегда покрывает услуги трихологов, фониатров, психологов и психотерапевтов, поэтому их отказы правомерны.
Также в клиниках бывают системы мотивации в виде процента от каждого пациента или кросс-продаж, когда один врач направляет к другому.
При таком раскладе пациент по ДМС становится менее выгодным, чем пациент за наличный расчет. Страховая компания оплачивает прием на 10%-40% дешевле, чем физическое лицо клинике напрямую. В этом случае повод отказа все равно не имеет под собой никакого обоснования, ведь на место пациента по ДМС может вообще никто не прийти и тогда врач получит ноль рублей, — пояснила эксперт.
Фото: Pixabay
Директор МЦ «Сердолик» Александр Евстигнеев подтвердил слова предыдущего спикера об отказах востребованных специалистов, так как их приемы расписаны на несколько недель вперед. Он отметил и другие причины нежелания докторов принимать по ДМС: низкие тарифы, согласованные страховыми компаниями, ограничения в программах ДМС, оплата работы спустя один или два месяца.
Специалисты негативно относятся к необходимости изучать особенности программ ДМС, а таких программ может быть с десяток. Излишние назначения, несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи (например, назначение физиолечения без консультации физиотерапевта) приводят к снятиям оплат со стороны страховщиков, что в свою очередь бьет по карману врача. Должен признаться, что случаев отказа давно не встречал, но напряженность врачей в отношении застрахованных пациентов сохраняется, — рассказал Евстигнеев.
В клинике, где нашему корреспонденту сообщили, что некоторые доктора не принимают по ДМС, отказ объяснили решением самих этих врачей. BankNN обратился за комментариями к нижегородским медикам (все имена изменены по просьбе собеседников).
Статусные врачи потратили много сил, времени и денег, чтобы достичь высокого уровня. Поэтому они не горят желанием разбираться в программах и терпеть штрафы за не всегда объективные замечания страховых, — считает нижегородский врач Игорь Семенов.
Фото: Pixabay
Но, по словам медика Маргариты Лосевой, попасть к таким специалистам по ДМС все-таки можно. Для этого потребуется запросить гарантийное письмо в страховой компании.
Однако есть и другая сторона медали. Еще один наш собеседник, врач Ирина Иванова отметила, что лучше принимать пациентов по ДМС, чем сидеть на работе вообще без записи. Это заметно сказывается на зарплате, подчеркнула эксперт.
Одно из наиболее емких объяснений работы по ДМС, которое получила наша редакция от спикеров, звучит так: «ДМС позволяет получить более быструю и качественную медицинскую помощь. Но он нужен для фиксации и лечения конкретного страхового случая, а не конкретного страхового случая у конкретного врача».
Что делать, если вам отказали неправомерно
Если вам отказали в приеме по ДМС, следует обратиться в вашу страховую компанию. Такой совет дала директор службы сопровождения компании «Онкострахование» Юлия Тарасова. В колл-центре или чате приложения нужно указать:
- — описание ситуации, которая произошла;
- — дату и время посещения клиники;
- — наименование лечебного учреждения;
- — ФИО и специальность врача;
- — причину, по которой вы обратились к нему или скан направления с диагнозом от другого специалиста к этому;
- — ваш страховой полис.
Если отказ неправомерен, то страховая:
- 1. оштрафует клинику или сделает предупреждение.
- 2. предложит вам альтернативного врача или оплатит прием именно этого доктора.
Не стоит напрямую разбираться с клиникой, так как за ваше лечение платит именно страховая компания, — посоветовала эксперт. — Если факт неправомерного отказа был установлен, клиника предоставляет прием бесплатно и ни вы, ни страховая компания за это не платите.
Оформляя ДМС, нужно понимать, что доля коммерческих интересов в системе частной медицины существенна. Даже за деньги по полису не всегда можно получить полный набор услуг, оказания которых вы ожидаете. Однако, при всем вышеперечисленном, у ДМС гораздо больше плюсов, чем у ОМС, и попасть на прием к хорошему специалисту реально. Клиника не откажет в приеме. Даже если вы не попадете по ДМС к самому востребованному врачу, вам предложат запись к другому доктору, который работает по полису.
Что мешает частным клиникам лечить по полисам ДМС?
Для медиков в их сотрудничестве со страховыми компаниями в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) есть пять ключевых моментов. Важно, чтобы оплата лечения была достаточной и производилась в срок. Кроме того, существенно облегчают работу врачей эффективные колл-центры страховщиков, медико-экономическая экспертиза по четким стандартам и полноценные программы ДМС. Все эти критерии, а также общий уровень доверия со стороны клиник, учитывались при составлении Ассоциацией частных клиник рейтинга страховых компаний, который был представлен на форуме «Треугольник интересов в петербургском ДМС».
Само мероприятие было посвящено острым вопросам взаимодействия между сторонами упомянутого треугольника: страховыми компаниями, работающими на рынке ДМС, частными клиниками и работодателями, приобретающими эти услуги для своих сотрудников.
Люди не понимают, почему ДМС лучше
Что не так со «среднемесячным чеком» и медико-экономической экспертизой
«По сути дела, это перекладывание рисков на клинику, а негатива — на врача. Такие условия сотрудничества снижают интерес врачей и клиник к работе в сегменте ДМС, делая его практически убыточным для клиники. Врач под давлением своего руководства сокращает объем назначений, порой в ущерб стандартам лечения. И клиника, и врач оказываются под угрозой судебного разбирательства в случае жалобы застрахованного», — объясняет Татьяна Романюк. Тем не менее, многие клиники идут на такое сотрудничество, надеясь, что схему взаимодействия с партнером все-таки можно будет отладить.
Еще одна актуальная проблема связана с отсутствием единого подхода к медико-экономической экспертизе, которую проводят страховые компании, чтобы понять, правильно ли лечили пациента в каком-то, вызывающем сомнения случае. Однако при одном и том же диагнозе результаты экспертизы бывают прямо противоположными: один эксперт штрафует клинику за назначение исследований или процедур, другой — за их неназначение. Что делать в этой ситуации медикам — совершенно непонятно.
Кроме того, в системе ДМС нет единой для всех базовой программы страхования, а большие различия между предложениями компаний путают врачей и пациентов, порождают конфликты и неудовлетворенность.
Врачи, страховщики и работодатели не пришли к согласию
Гости форума не только слушали доклады экспертов, но и приняли участие в деловой игре. Она показала, насколько по-разному представители страховых компаний, клиник и работодателей смотрят на собственные и общие проблемы.
«У каждой стороны своя позиция, свои проблемы и заботы, но есть и большое поле общих интересов и выгод. Однако острые углы порой превращают нас в лебедя, рака и щуку», — подчеркнула в своем выступлении Татьяна Романюк, председатель комитета по информатизации и стандартизации Ассоциации, генеральный директор частной клиники EMS (Единые Медицинские Системы).
«Диалог состоялся, но к общему мнению не пришли. Все понимают, что нужно взаимодействовать, но каким путем прийти к этому — не решили», — так оценила итоги форума Анастасия Козаева, генеральный директор клиники «Дентал-Сервис»
Однако многие участники отметили положительный эффект. «Такие мероприятия помогают нам иначе взглянуть на партнерские отношения с медицинскими учреждениями, оценить и внести какие-то изменения во взаимодействие со страхователями», — считает Светлана Страхова, начальник управления ДМС страховой компании «Гайде».
«Для работы была выбрана фасилитация — интересный метод, очень информативный и динамичный. Мы увидели дефицит готовности к инновациям и выходу из зоны комфорта — например, путем введения франшиз или конкурсов между страховыми компаниями на электронных площадках или с привлечением профессиональных брокеров», — отметила Ирина Смирнова, руководитель петербургского филиала страхового брокера «АСТ».
«Подобное общение весьма продуктивно и позволяет понять потребности сторон», — делится впечатлениями Валентина Михедко, старший менеджер отдела продаж клиники «Медика».
Страсти по ДМС: никто не хотел отступать
С одной стороны, мы на Medadvisor собираем отзывы о клиниках, с другой — любой подробный отзыв может превратиться в статью. Большинство наших больниц работают со страховыми компаниями в связке и, попадая на прием к врачу по ДМС в частном медучреждении, ты невольно погружаешься в мир согласований, нервов, выяснений. Вроде как пациент не должен, но почему-то выходит именно так.
Частная клиника персонализированной медицины «Атлас» существует на рынке не первый год. Я ее клиент с открытия. Мои медкарты за многие годы представляют собой внушительные фолианты: собраны все анализы и исследования. Короче, менять ничего не хочется, так как врачи уже знают тебя и твой организм. Однако то, что стало происходить в последнее время, пугает и удивляет одновременно.
Лично я прихожу в клинику исключительно по острой необходимости, где-то раз в полгода, поскольку не являюсь «профессиональной больной» и обращаюсь к врачу только в крайнем случае. Кашель, который не отпускал третью неделю подряд, меня порядком измотал и насторожил. А не пневмония ли это? Занималась при простуде самолечением…
Слава Богу, по-прежнему в «Атласе» на прием отводят один час, что очень удобно: ты подробно общаешься с доктором, уделяешь время нюансам, тут же берут анализы крови, если необходимо. Потом все заносится в электронную карту, но на ресепшн начинается самое интересное.
Тебе сообщают, что диагноз врача страховая компания ставит под сомнение. Иными словами, бронхит, который доктор четко слышит ухом, считать подозрением на пневмонию вовсе необязательно. В этой связи анализы крови на выявление воспаления признаны «не по назначению», в КТ легких однозначно отказано, а капельницы, которые нужны срочно, чтобы хоть как-то помочь, назначены… в другой клинике!
Сначала ты думаешь, что попала в дурдом. Дабы не рухнуть от такого беспредела в обморок сразу, я решаю — на капельницу иду, а чтобы не лежать без дела, свяжусь со страховой и попробую по-журналистски разобраться, что же все-таки происходит. Я обслуживаюсь по корпоративному ДМС многие годы и не могу припомнить, чтобы так унижали и врачей, и клиентов. Параллельно прошу сотрудников своей компании поднять договор с «Ингосстрахом». Читаем всем офисом — запрета на КТ нет, плюс мои коллеги вспоминают, что летом по такому же полису КТ согласовывали.
С иглой в вене набираю номер персонального менеджера «Ингосстраха», в ответ тишина. Три попытки заканчиваются ничем. Иду другим путем – звоню на общий номер компании. Не сразу, но выхожу на диалог:
— Почему мне отказано в срочной компьютерной томографии, которую мой врач считает необходимой?
— А это не является первичным методом диагностики.
— То есть вы хотите сначала меня отправить на рентген, наверное, а потом уже на КТ — в результате чего я получу двойную дозу облучения. Такова логика? Вы не доверяете профессиональному доктору, который мне сразу назначил КТ?
— Клиника прислала на согласование МСКТ, это иное.
— Что значит иное?
— Мы не можем вам назначить этот вид КТ по тем данным, что предоставлены.
— А если мы уберем две буквы МС, направление ожидать можно?
— Если просто КТ, то, наверное, согласуем…
Как потом мне объяснил рентгенолог в другой клинике, МСКТ и КТ для современных врачей одно и то же, но с точки зрения медицинской бюрократии процедуры могут считаться разными.
Захожу в сеть, читаю…
«Движение стола и рентгеновской трубки синхронизированы так, чтобы в результате считывание информации осуществлялось по спирали, обходящей тело пациента в области отдела, подлежащего исследованию, со всех сторон. Подобное исследование еще называется мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ). Приставка «мульти» означает, что в современных томографах датчики установлены не в один ряд (таких рядов может быть много). Это позволяет не только получать больше информации за один оборот лучевой трубки (что увеличивает скорость обследования и снижает лучевую нагрузку), но и отследить работу динамических органов и структур (сердца, грудной клетки, суставов в движении)».
Вывод: протоколы страховой компании современную компьютерную томографию и несовременную каким-то тайным образом разделяют. Врачи на такой непрофессиональный подход к теме просто закатывают глаза и разводят руками. С одной стороны, смешно, с другой — беспредельно глупо, так как все томографы в нормальных клиниках уже давно МС — мультиспиральные по своему строению.
Продолжаю диалог дальше:
— Почему из всех анализов крови мне одобрен только общий и СОЭ? Остальные врач назначил, чтобы определить вид воспаления. Это нельзя?
— Да, мы считаем, что назначение не соответствует диагнозу.
Уникальная формулировка! Под нее можно подвести любой отказ. В клинике все прекрасно понимают, что терапевт с многолетним опытом и верным пациентом не может ошибиться и назначить то, чего ему не требуется для дальнейшего правильного лечения. Но страховой компании на расстоянии виднее. Не положено!
Переходим к третьей части марлезонского балета:
— Капельница. Вы можете мне ее оплатить по страховке? У меня утром поезд, врач понимает, что я переношу заболевание на ногах, он пытается обезопасить меня от осложнений элементарными методами.
— Запросили 3 штуки. Мы их вам согласуем, но почему-то протокол ушел в другую клинику…
— То есть врач лечит здесь, а на капельницы я должна ехать на другой конец Москвы?
Тут даже оператор «Ингосстраха» понимает, что косяк очевиден. Как говорят у нас в народе: «Баня — через дорогу раздевалка». Клиника замерла, я ведь разговор веду громко у стойки администрации, меня с интересом слушает весь персонал и пациенты, которые ждут приема. Всем занимательно понаблюдать — кто кого: пациент страховую или она его? Короче, я выбила путем разъяснений и напора из трех опций две. Типа 2:1 в мою пользу. Но особо не радостно. По КТ мне позвонят…
Отключаюсь, захожу в сеть, нахожу по ходу маршрута частный центр, звоню, записываюсь, через полчаса лежу почти на Мальдивах. За чистоту, тишину, спокойствие и МСКТ оставляю 4 900 руб.
Мне завтра уезжать, нужна оперативность. Из «Ингосстраха» раздался звонок в 18:30, когда я уже паковала чемоданы.
— Не о чем нам с вами разговаривать. Сервис плохой. Разочарована. Буду менять.
Итог дня прозвучал от меня резко, но по делу. На ресепшн, когда я, полуохрипшая от дискуссии со страховой, покидала клинику, мне шепотом сказали: «Когда звонят пациенты, то их слышат гораздо лучше, чем врачей». Правды ради отмечу, что врачи клиники «Атлас» за меня по-настоящему боролись и тоже были крайне удивлены произошедшим. Занавес. Накапайте мне валерьянки. День прожит в баталиях, а всего лишь решила заняться здоровьем…
Найду ли я в России страховую компанию лучше — большой вопрос. Теперь у меня появился явный стимул. Этот кейс прям начинает бодрить и точно будет чем поделиться, если идеальный вариант обнаружится.
P.S. Дописываю статью в офисе спустя 3 дня, раздается звонок. Девушка тяжелым голосом представляется от компании «Ингосстрах», говорит что-то про капельницы:
— Нам надо с вами обсудить, где вы их будете делать.
— Не надо со мной это обсуждать. Я буду их делать в клинике, в которой назначили, под присмотром своего терапевта.
— А вам сообщили, что все лекарства за ваш счет?
— Нет, мне никто этого не сказал. Последнее, что я слышала, это про гарантийные письма, которые направлены в клинику (цена вопроса 2 500 рублей).
— Дело в том, что клиника напутала. У нас нет с ней договора на оказание данных услуг по системе ДМС. Вот если бы вы попали в стационар больницы, то да, там капельницу и препараты вам бы оплатили.
Короче, меня запутали окончательно и настроение снова ушло в пике. Вернулся нервный кашель… Полные неразбериха и дурдом. Почему я, пациент, должна тратить время и силы на все эти разговоры-согласования?
Вспомнилась встреча с одним крупным медицинским холдингом и слова их директора по развитию: «Мы стараемся не работать со страховыми компаниями. Все эти согласования всегда унизительны». Подпишусь проколотой рукой.